La coroner Julie-Kim Godin a signé le 31 août 2026 un rapport sur la mort d’un Montréalais de 58 ans, survenue chez lui le 2 septembre 2025 après deux ans de démarches d’hébergement restées sans suite. Un second rapport, sur un homme de 87 ans mort à Salaberry-de-Valleyfield, décrit des demandes de soutien à domicile fermées deux fois. Dans les deux cas, la coroner relève des indices de « maltraitance organisationnelle ». Quatorze recommandations en découlent. La question que les familles poseront est plus simple : ce mot-là, que vaut-il en droit ?
Deux hommes, deux dossiers fermés
Le premier vivait seul à Montréal. Trouble sévère lié à l’usage de l’alcool, schizophrénie, cirrhose au stade avancé, plusieurs maladies chroniques. Dès septembre 2023, son travailleur social écrit qu’il aurait besoin d’un nouveau milieu de vie avec du soutien. Il y consent. Rien ne bouge.
Suivent six épisodes de demandes en deux ans. Après une thérapie complétée en 2024, les démarches aboutissent à un verdict administratif : il ne qualifie pas pour une ressource intermédiaire, et il est jugé trop autonome pour un centre d’hébergement. Le suivi d’intensité variable ferme son dossier le 5 août 2025 ; le soutien à domicile ferme le sien le 21 août, au motif d’une autonomie suffisante. Sa médecin poursuit seule les démarches. On lui répond que le patient tombe entre les mailles. Il meurt le 2 septembre.
Le second avait 87 ans et vivait avec son épouse, qui l’accompagnait au quotidien. Selon le compte rendu de presse du second rapport, le couple demandait du soutien à domicile depuis 2022 ; une première demande aurait été fermée après trois tentatives d’appel, malgré des difficultés de communication documentées. Une évaluation de l’été 2024 l’aurait classé prioritaire, avec un suivi attendu dans les trente jours ; plusieurs mois se seraient écoulés. Il est mort en octobre 2025 à l’hôpital du Suroît, de dénutrition, d’une pneumonie et des suites d’une chute.
| Dossier de Montréal | Dossier de Valleyfield | |
|---|---|---|
| Durée des démarches | Environ deux ans, six épisodes | Environ trois ans |
| Issue administrative | Deux fermetures de suivi en août 2025 | Deux fermetures de demande |
| Lieu de vie | Domicile, seul | Domicile, avec la proche aidante |
| Recommandations | 11, au ministère, à Santé Québec et à l’établissement | 3, à l’établissement régional |
« Ne cote pour aucune ressource »
C’est l’expression que la coroner tire du dossier montréalais, et c’est celle qui reste. Elle désigne un usager dont le profil administratif ne correspond à aucun programme existant. La coroner écrit que l’homme a été réduit à un numéro plutôt qu’évalué selon des besoins pourtant clairement documentés.
Elle définit ensuite la maltraitance organisationnelle : toute situation préjudiciable créée ou tolérée par les pratiques ou les procédures d’organisations responsables d’offrir des soins ou des services, lorsque les besoins clinico-administratifs sont priorisés au détriment de ceux des usagers. Les indices qu’elle retient sont concrets : réduction à un numéro, règles rigides, attente indue, détérioration de l’état de santé.
Une précision s’impose ici, parce qu’elle change la portée du document. L’article 4 de la Loi sur les coroners interdit au coroner de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle de quiconque. Nommer une maltraitance organisationnelle n’est donc pas désigner un fautif : c’est décrire un mécanisme.
Ce que la loi appelle déjà de la maltraitance
Le terme n’est pas qu’une figure de style. La Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité définit la maltraitance, à son article 2, comme un geste singulier ou répétitif ou un défaut d’action appropriée qui se produit dans une relation où il devrait y avoir de la confiance et qui cause, intentionnellement ou non, du tort ou de la détresse à une personne.
Lisons cette définition à côté des deux dossiers. Un défaut d’action appropriée : deux fermetures de suivi alors que les besoins étaient documentés. Une relation où il devrait y avoir de la confiance : celle d’un usager avec l’établissement qui l’évalue. Sans intention requise : personne n’a voulu la mort de ces deux hommes. La définition légale n’a pas besoin d’être élargie pour couvrir ce que la coroner décrit. Elle le couvre déjà.
La même loi vise la personne majeure dont la capacité de demander ou d’obtenir de l’aide est limitée, notamment par la maladie. Les deux hommes y entrent sans discussion.
Là où le mécanisme s’arrête
Le problème n’est pas la définition. Il est dans la machinerie qui la suit.
L’article 21 de la loi impose à tout prestataire de services de santé et de services sociaux, ainsi qu’à tout professionnel, de signaler sans délai un cas de maltraitance qu’il a des motifs raisonnables de croire commis. Le manquement est sanctionné : de 2 500 $ à 25 000 $ d’amende, doublée en cas de récidive. Mais cette obligation ne vise qu’une liste fermée de personnes — résidents de centres d’hébergement, usagers d’une ressource intermédiaire ou de type familial, personnes sous tutelle ou sous mandat de protection homologué, personnes dont l’inaptitude est constatée sans mesure de protection, résidents de résidences privées pour aînés.
Les deux hommes vivaient chez eux. Ni l’un ni l’autre n’appartenait à ces catégories. Autrement dit : la même situation, vécue par un résident de centre d’hébergement, aurait déclenché une obligation légale de signalement. Vécue à domicile, elle n’en déclenche aucune.
Il reste aux familles les canaux volontaires de l’article 17 — l’établissement du territoire, la police, le Curateur public — et la politique de lutte contre la maltraitance que l’article 3 oblige chaque établissement à adopter, avec sa procédure de plainte et ses délais. La loi protège ceux qui parlent : les représailles sont passibles d’amendes allant jusqu’à 250 000 $ pour une personne morale, et un signalement fait de bonne foi n’expose à aucune poursuite.
Ce sont de vrais outils. Ils supposent qu’une conjointe qui s’occupe seule d’un mari en perte d’autonomie sache qu’ils existent, et ait l’énergie de les actionner.
Quatorze recommandations, et un compteur qui démarre
Onze recommandations visent le premier dossier. Elles demandent au ministère d’évaluer les besoins des profils complexes, à Santé Québec de structurer une trajectoire de soutien à domicile, de centraliser les demandes d’hébergement et de créer un mécanisme de gestion des cas complexes doté d’une autorité réelle, et à l’établissement montréalais de revoir toute la trajectoire sous l’angle de la maltraitance organisationnelle. Trois autres visent l’établissement de la Montérégie-Ouest, dont l’interdiction de fermer un dossier avant que les besoins identifiés soient comblés.
L’article 98 de la Loi sur les coroners n’oblige les destinataires qu’à confirmer avoir pris connaissance des recommandations et à indiquer les mesures qu’ils entendent prendre, dans le délai fixé par le coroner en chef. Prendre connaissance n’est pas appliquer.
La coroner avait d’ailleurs déjà une réponse d’établissement sous les yeux. Une enquête interne menée après le décès montréalais avait relevé un manque de coordination et un flou dans le partage des responsabilités, puis proposé des mesures qu’elle juge partielles : cette enquête n’a examiné ni la trajectoire globale, ni les indices de maltraitance organisationnelle, ni le fonctionnement des mécanismes d’accès. L’établissement de la Montérégie-Ouest, lui, a dit accueillir le rapport avec l’attention appropriée.
Il faudra suivre les réponses, parce que c’est là que ces quatorze recommandations vivront ou mourront. Et il faudra peut-être poser au législateur une question que la coroner n’avait pas le pouvoir de poser : pourquoi l’obligation de signaler une maltraitance s’arrête-t-elle à la porte d’un logement.
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Références
- Godin, J.-K. (2026, 31 août). Rapport d’investigation du coroner, dossier 2025-06864 [version anonymisée]. Bureau du coroner du Québec. https://www.coroner.gouv.qc.ca/fileadmin/contenu/Rapports_biffés/2026/2026-09-16/2025-06864-95_ANONYME_2.pdf
- Gouvernement du Québec. Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité, RLRQ c. L-6.3, art. 2, 3, 17, 21, 22.2 et 22.3. Légis Québec. https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/lc/L-6.3
- Gouvernement du Québec. Loi sur les coroners, RLRQ c. C-68.01, art. 4 et 98. Légis Québec. https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/version/lc/c-68.01?code=se:98
- Le Droit. (2026, 15 septembre). Il meurt à 87 ans après avoir attendu de l’aide pendant près de trois ans. https://www.ledroit.com/actualites/sante/2026/09/15/il-meurt-a-87-ans-apres-avoir-attendu-de-laide…
