Maltraitance entre résidents au CHSLD de la Colline

Avant la mort de deux résidentes du CHSLD de la Colline, à Chicoutimi-Nord, en décembre 2025, plusieurs dizaines d’actes de maltraitance entre usagers avaient été répertoriés dans leur unité, dont une partie n’a jamais été signalée au commissaire aux plaintes, conclut le coroner Daniel Riverin dans un rapport rendu public le 4 novembre. La loi imposait déjà ce signalement ; le coroner demande à Santé Québec une consigne nationale pour les gestes répétés entre usagers inaptes et un moyen pour les familles de signaler à leur tour.

Deux chutes en moins de deux semaines

Le 29 novembre 2025, une résidente de 87 ans est retrouvée au sol dans sa chambre. Elle dit avoir été poussée par une autre personne hébergée dans son unité. La hanche est fracturée ; elle meurt quelques jours plus tard. Moins de deux semaines après, une résidente de 91 ans tombe dans la salle à manger. Même récit, même fracture. Vu son âge, l’équipe recommande des soins de fin de vie, et elle meurt à son tour, rapporte Le Quotidien.

Les deux femmes vivaient dans une unité qui accueille des personnes atteintes de troubles neurocognitifs. Celles qui les ont poussées aussi. Le coroner conclut à des décès accidentels, dus aux complications des chutes, et les analyse sous l’angle de la maltraitance non intentionnelle. Le Service de police de Saguenay a pour sa part estimé que « personne ne peut être tenu criminellement responsable dans ce dossier », rapporte CKAJ.

Ce qui est remonté, ce qui est resté dans l’unité

Ces chutes avaient des antécédents. La résidente de 91 ans aurait subi au moins cinq épisodes de maltraitance entre usagers dans les mois précédents ; celle de 87 ans aurait été mêlée à au moins huit. Le rapport, cité par Le Quotidien, est sans détour : « plusieurs dizaines d’actes de maltraitance ont été répertoriés sur cette unité » entre avril 2024 et août 2026.

La situation de chacune des deux femmes avait bien été transmise au commissaire aux plaintes et à la qualité des services (CPQS). Mais d’autres épisodes impliquant d’autres usagers, traités comme de simples incidents, ne l’ont jamais été. Le commissaire aurait aussi pu alerter la direction de Santé Québec – Saguenay–Lac-Saint-Jean–Universitaire du volume d’événements, et une mobilisation rapide des ressources aurait pu contribuer à éviter les décès, estime le coroner. Personne, enfin, n’avait dit aux familles qu’elles pouvaient elles-mêmes s’adresser au commissaire.

Des mesures de prévention existaient, sans empêcher la répétition. Un plan de contingence était en vigueur, faute d’un ratio suffisant d’employés. En janvier, l’établissement indiquait à Noovo Info compter deux préposés pour douze résidents le jour et le soir, et un seul la nuit.

Maillon	Ce qu’a constaté le coroner	Ce que prévoit la loi
Personnel de l’unité	Une partie des épisodes classés comme incidents, sans signalement	Signalement sans délai au CPQS en cas de motif raisonnable (art. 21)
Commissaire	Volume d’événements non porté à la direction régionale	Rapport annuel sur les signalements par milieu de vie (art. 14)
Familles	Jamais informées qu’elles pouvaient signaler	Signalement permis, non obligatoire

Une obligation qui existait déjà

L’article 21 de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité oblige tout prestataire de services de santé et de services sociaux, et tout professionnel au sens du Code des professions, à signaler sans délai un cas lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’une personne hébergée en CHSLD est maltraitée. L’omission est passible d’une amende de 2 500 $ à 25 000 $, doublée en cas de récidive.

La définition de l’article 2 couvre le geste posé intentionnellement ou non. Elle le rattache toutefois à une relation où il devrait y avoir de la confiance, sans préciser comment qualifier la bousculade d’une résidente inapte par une autre. C’est dans cet entre-deux que le mot « incident » s’est installé.

Deux demandes que la loi ne règle pas

Le coroner recommande d’abord à Santé Québec – Saguenay–Lac-Saint-Jean–Universitaire de s’assurer que tous les cas soient signalés au CPQS, par le personnel ou par les familles, de renforcer la formation des équipes et de diffuser un processus permettant aux proches de signaler ce dont ils sont témoins. Il demande ensuite à Santé Québec de définir et de transmettre à l’ensemble des commissaires des orientations nationales sur le préjudice récurrent entre usagers inaptes, surtout lorsque des incidents semblables se répètent dans une même unité.

La seconde demande vise l’échelon national. La commissaire nationale aux plaintes, créée avec Santé Québec, a pour mandat d’harmoniser et d’encadrer le travail des commissariats, selon son rapport annuel. En 2024-2025, ceux-ci ont conclu 12 446 dossiers de plaintes et d’interventions liés à la maltraitance, contre 8 250 l’année précédente. Le rapport ne distingue pas la maltraitance entre usagers.

Former et signaler, ou augmenter les effectifs

Les syndicats jugent ces recommandations insuffisantes. Le 6 novembre, la présidente du FIQ-Syndicat des professionnelles en soins du Saguenay–Lac-Saint-Jean, Julie Boivin, a pressé la nouvelle ministre de la Santé, de la Prévention et des Aînés, Marie-Karlynn Laflamme, députée de Chicoutimi, d’instaurer des ratios sécuritaires obligatoires, selon Le Quotidien et CKAJ. La formation et le signalement ne peuvent remplacer le personnel manquant, soutient le syndicat. Au moment d’écrire ces lignes, aucune réaction de Santé Québec au rapport n’avait été repérée.

Ce que peuvent faire les proches

Signaler au commissaire aux plaintes et à la qualité des services de l’établissement. La loi l’oblige à protéger l’identité de la personne qui signale, sauf consentement de celle-ci.
Porter plainte au nom d’un proche, ou comme héritier après un décès. Le commissaire dispose de 45 jours pour répondre ; le Protecteur du citoyen est le recours suivant.
Se faire accompagner gratuitement par le centre d’assistance et d’accompagnement aux plaintes de sa région, au 1 877 767-2227.
Appeler la Ligne Aide Maltraitance Adultes Aînés au 1 888 489-2287, de 8 h à 20 h, sept jours sur sept. En cas de danger immédiat, composer le 911.

La loi interdit les représailles contre une personne qui signale de bonne foi. Le transfert d’un résident ou la restriction des visites qui suivent un signalement sont présumés en être.

Une règle à écrire

Le rapport du coroner Riverin ne désigne aucun coupable. Il montre une obligation qui existait, des gestes rangés à côté, et des familles laissées hors du circuit. Les orientations demandées à Santé Québec diront si une cinquième bousculade contre la même résidente reste un incident, ou devient enfin un signalement.

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