Attente en chirurgie cardiaque : ce que dit le coroner

Un homme de 62 ans est mort en septembre 2025, sur une plage de la Montérégie, sans avoir été opéré au CHUM pour la sténose aortique sévère confirmée sept mois plus tôt. Dans un rapport rendu public le 28 octobre 2026, le coroner André-H. Dandavino conclut à une mort naturelle, mais demande à l’hôpital de respecter les délais recommandés en cardiologie.

Un matin de septembre, sur la plage

Il est un peu plus de 10 h. L’homme marche sur la plage, son équipement de planche aérotractée à la main. Il se penche, se tient le genou, puis s’assoit. Peu après, un témoin le trouve inconscient, sans respiration. La réanimation commence ; les premiers répondants arrivent une quinzaine de minutes plus tard et donnent un premier choc. À l’hôpital, le décès est constaté.

L’homme savait que son cœur était malade. Le 28 février 2025, une échographie avait confirmé que sa valve aortique, atteinte d’une bicuspidie, était sévèrement rétrécie. Il attendait une chirurgie valvulaire au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). Quatre jours avant sa mort, il y avait passé son examen préopératoire.

Sept mois, étape par étape

Le rapport du coroner permet de reconstituer l’attente. Le 4 avril 2025, le CHUM demande une coronarographie, un examen des artères du cœur qui fait partie du bilan avant l’opération. La demande est classée non urgente ; le patient doit être contacté vers la mi-août.

Le 28 août, lors d’une relance téléphonique, l’homme signale un essoufflement à l’effort qui s’aggrave, et il accepte le bilan préopératoire. Une échographie transœsophagienne, le 3 septembre, révèle aussi une fuite sévère de la valve mitrale. Une tomodensitométrie suit le 17. Le 18, la coronarographie ne montre pas de maladie coronarienne significative : l’opération prévue visera les valves aortique et mitrale. Elle n’aura pas lieu.

Date	Étape, selon le rapport du coroner
28 février 2025	Échographie : sténose aortique sévère confirmée
4 avril 2025	Coronarographie demandée au CHUM, classée non urgente ; contact prévu vers la mi-août
28 août 2025	Relance téléphonique ; essoufflement à l’effort qui progresse
3, 17 et 18 septembre 2025	Échographie transœsophagienne, tomodensitométrie, puis examen préopératoire et coronarographie
22 septembre 2025	Décès

Le coroner juge long le délai d’environ quatre mois avant cette coronarographie, pour un patient atteint d’une sténose aortique sévère et d’une insuffisance mitrale sévère. Il se demande si une intervention aurait pu être envisagée dès février. Il s’interroge aussi : les quelque sept mois écoulés entre la confirmation du diagnostic et la référence en chirurgie dépassent-ils les normes recommandées ? Il conclut à un décès de cause naturelle.

Ce que disent les repères canadiens

Sa recommandation est unique : que le CHUM s’assure que ses délais d’intervention « respectent les normes recommandées dans les cas de sténose aortique sévère », ainsi que de sténose mitrale. Le rapport ne nomme toutefois pas ces normes.

En 2006, le groupe de travail sur l’accès aux soins de la Société canadienne de cardiologie a publié, dans la Revue canadienne de cardiologie, des cibles de délai pour le cathétérisme cardiaque, l’examen dont relève la coronarographie. Elles fixent 14 jours pour une sténose aortique symptomatique et six semaines pour les autres maladies valvulaires.

Ces cibles émanent d’une société savante ; elles n’ont pas force de loi et datent de vingt ans. Elles donnent pourtant une mesure. Même rangée dans la catégorie la moins pressante, une coronarographie demandée le 4 avril et prévue vers la mi-août dépassait de plusieurs mois la cible de six semaines. Une fois des symptômes signalés, la cible pour une sténose aortique symptomatique tombe à 14 jours. Entre l’appel du 28 août et l’examen du 18 septembre, il s’en est écoulé 21.

L’enjeu de l’attente en chirurgie cardiaque dépasse ce dossier. En Ontario, une étude portant sur 22 876 demandes de remplacement valvulaire aortique, entre avril 2012 et mars 2018, a mesuré une mortalité de 2,5 % pendant l’attente et un délai médian de 59 jours.

Une recommandation n’est pas un verdict

La Loi sur les coroners lui interdit, à son article 4, de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne. Sa recommandation au CHUM n’est donc ni un blâme ni une ordonnance.

Elle déclenche toutefois une obligation de réponse. Selon l’article 98 de la loi, le coroner en chef transmet la recommandation, et l’établissement doit, dans le délai que celui-ci indique, confirmer qu’il en a pris connaissance et l’informer des mesures qu’il entend prendre. La loi ne fixe pas ce délai. Dans la pratique, il est habituellement de 45 jours et peut être prolongé, précise le rapport annuel de gestion 2024-2025 du Bureau du coroner.

Le mécanisme obtient des réponses. Sur 646 recommandations suivies en 2024-2025, le Bureau rapporte un taux de réponse de 100 % et 93 % de réponses qu’il juge positives. Mais la loi exige une réponse, pas un résultat : le CHUM dira ce qu’il compte faire, sans être tenu à une cible chiffrée. Au moment d’écrire ces lignes, aucune réaction publique du CHUM au rapport n’avait été repérée.

Ce que la famille peut faire

Les héritiers d’un usager décédé peuvent porter plainte auprès du commissaire aux plaintes et à la qualité des services de l’établissement, rappelle Éducaloi. Le commissaire doit transmettre ses conclusions dans les 45 jours. Une plainte qui vise un médecin est confiée à un médecin examinateur ; en cas de désaccord, le comité de révision de l’établissement peut être saisi. Le Protecteur du citoyen constitue un second recours. Les centres d’assistance et d’accompagnement aux plaintes (CAAP) aident à préparer la démarche.

Le recours civil est distinct du rapport. Selon Éducaloi, les héritiers qui ont accepté la succession peuvent réclamer pour les souffrances subies par le défunt, et les proches pour leur propre préjudice ; l’action doit habituellement être intentée dans les trois ans. La barre est haute. Depuis l’arrêt Laferrière c. Lawson de la Cour suprême du Canada, en 1991, la perte d’une chance de survie n’est généralement pas, en droit civil québécois, un préjudice indemnisable en soi : il faut démontrer, selon la prépondérance des probabilités, que la faute a causé le préjudice. Quand le coroner conclut à une mort naturelle liée à la maladie elle-même, cette démonstration exigerait vraisemblablement une expertise médicale solide.

Un délai qui ne se mesure qu’après coup

Le rapport Dandavino ne dit pas que l’attente a tué cet homme. Il dit qu’elle a été longue, et il s’interroge sur son écart avec les normes ; les repères canadiens de 2006 confirment cet écart. Reste une question que ni le rapport ni la loi ne tranchent : qui mesure, avant qu’un décès survienne, l’écart entre le délai promis à un patient classé non urgent et le temps que sa maladie lui laisse ?

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