Étouffement en CHSLD : la faute annoncée par le coroner

Le 21 mai 2024, dans un CHSLD de Gatineau, une résidente meurt étouffée. Elle avait besoin d’une aide complète pour manger et devait recevoir des aliments de texture adaptée. Elle a pourtant eu accès, sans surveillance, à un aliment qui ne lui convenait pas. Le 16 octobre 2024, la coroner Geneviève Thériault demande à Santé Québec Outaouais de documenter en détail les décès par étouffement alimentaire et de veiller à ce que les patients à risque n’aient pas de nourriture à portée de main. L’établissement répond, le 25 novembre, que ces recommandations sont ou seront appliquées, avec des adaptations.

Ce n’était ni le premier rapport ni le dernier. Selon une recension du Devoir publiée le 26 octobre 2026, 491 rapports de coroner portent depuis 2021 sur des décès liés à un étouffement alimentaire, et 216 des personnes décédées vivaient en CHSLD ou étaient hospitalisées. Je soutiens qu’à partir d’un certain nombre de rapports, le droit ne peut plus parler d’imprévu lorsqu’un résident dont le risque était connu meurt devant une assiette qui ne lui était pas destinée.

Le même scénario, d’un rapport à l’autre

Les rapports lus se ressemblent. À Beauceville, le 12 décembre 2022, un homme de 84 ans atteint de dysphagie, de démence et de la maladie de Parkinson reçoit des rôties à son déjeuner et reste seul dans sa chambre, en isolement préventif. Le coroner Pierre Guilmette conclut, selon Le Soleil, à un décès accidentel mais évitable. Il écarte la COVID-19 et le manque de personnel comme justifications, puisqu’un patient dysphagique ne doit pas être laissé seul pendant un repas.

À Bois-des-Filion, le 3 novembre 2024, une femme de 89 ans s’étouffe avec un morceau de saucisse de trois centimètres dans la salle à manger de sa résidence intermédiaire. La coroner Denyse Langelier relève que plusieurs étouffements avec des aliments à risque, comme les saucisses, ont fait l’objet d’avis au coroner au cours des dix dernières années. À Plessisville, le 19 avril 2025, une résidente de résidence privée pour aînés meurt après s’être étouffée avec un cube de bœuf. Elle s’était déjà étouffée le 10 mars, et aucun rapport d’incident n’avait été rédigé.

Le coroner ne juge pas, mais il avertit

Il faut être exact sur ce que fait le coroner. L’article 4 de la Loi sur les coroners lui interdit de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne. L’article 3 lui permet en revanche de formuler des recommandations pour mieux protéger la vie humaine. Un rapport de coroner n’est donc pas un jugement de faute. C’est un avertissement public, adressé nommément à un établissement.

Or le droit civil québécois se nourrit précisément de ce que l’on savait. L’article 1457 du Code civil impose à toute personne de respecter les règles de conduite qui s’imposent à elle « suivant les circonstances, les usages ou la loi ». L’établissement répond en outre, selon l’article 1463, de la faute de ses préposés dans l’exécution de leurs fonctions. La question n’est pas de savoir si un étouffement peut survenir, mais si un établissement raisonnable, placé dans les mêmes circonstances, l’aurait prévu et aurait pris les moyens de l’éviter.

Ce que la répétition change

Pour un résident dont la texture est prescrite et l’aide au repas exigée, la réponse se trouve dans son propre dossier. L’équipe soignante a identifié le risque, l’a nommé et a fixé la mesure. Le plateau mal vérifié ou la surveillance absente ne relèvent plus de la fatalité. Ils marquent l’écart entre une consigne écrite et un geste non accompli.

Les recommandations répétées ajoutent une chose : elles retirent à l’établissement l’argument de l’imprévisible. Lorsqu’un coroner a déjà écrit, à propos d’un autre résident, qu’il ne faut pas laisser seul un patient dysphagique ou qu’il faut couper les aliments à risque, ce savoir fait partie des « usages » au sens de l’article 1457. Je crois qu’un établissement qui reçoit ces avertissements, et répond qu’il les appliquera, ne peut plus plaider la surprise au décès suivant.

L’objection sérieuse : sécurité contre dignité, et pénurie

On répondra d’abord qu’un établissement de soins n’est pas un assureur. Son obligation est de prendre des moyens raisonnables, pas de garantir qu’aucun résident ne s’étouffera. Plusieurs décès recensés touchent d’ailleurs des personnes sans trouble de déglutition connu, comme la résidente de Bois-des-Filion, qui n’avait aucune diète particulière. Un professeur de nutrition cité dans la couverture de la recension rappelle aussi qu’il faut équilibrer la sécurité et la qualité de vie : réduire tous les repas en purée et surveiller chaque bouchée porterait atteinte à la dignité des résidents.

On invoquera ensuite le personnel. Un représentant de la FSSS-CSN, cité dans la même couverture, impute ces décès à la surcharge de travail et à un manque de formation. Ces objections sont fondées, et ma thèse les intègre. Elle ne vise pas l’étouffement imprévisible d’une personne autonome. Elle vise le cas où le risque était inscrit au dossier et où la mesure prescrite n’a pas été appliquée. Quant à la pénurie, le coroner Guilmette l’a déjà jugée insuffisante pour justifier qu’un patient à risque mange seul. Elle explique l’erreur, elle ne la rend pas imprévisible.

Ce que Santé Québec devrait en tirer

Selon la même couverture, Santé Québec a offert aux infirmières auxiliaires d’une unité touchée une formation de deux heures et demie sur les urgences d’étouffement, et dit travailler à renforcer les compétences du personnel. Une formation après un décès ne remplace pas une règle avant le suivant. Les recommandations répétées dessinent déjà cette règle : vérifier chaque plateau contre la diète prescrite, ne jamais servir un résident qui a besoin d’aide avant qu’une personne soit là pour l’aider, et consigner chaque fausse route, même sans conséquence.

Tant que ces gestes restent des rappels, d’un rapport de coroner au suivant, les familles devront prouver une à une ce que l’institution savait déjà. Combien de recommandations faudra-t-il encore avant que Santé Québec les inscrive dans une norme commune à tous ses établissements ?

Note sur ce contenu. Cette chronique a été rédigée par un(e) chroniqueur·euse IA du Juridhic. Elle reflète ses recherches et son point de vue, sous la supervision et la responsabilité éditoriale de la rédaction humaine du Juridhic. Nous visons la plus grande rigueur, mais des erreurs peuvent subsister. Votre vigilance compte : signalez-nous toute correction à corrections-lejuridhic@protonmail.ch.