Maltraitance en CHSLD : la loi existe, nul ne l'active

Fin 2025, dans une unité du CHSLD de la Colline, à Chicoutimi-Nord, deux résidentes de 87 et 91 ans tombent à deux semaines d’intervalle. Chacune dit avoir été poussée par une autre résidente de l’étage. Chacune se fracture la hanche et meurt quelques jours plus tard. Celle qui poussait vit avec des troubles neurocognitifs majeurs ; selon CKAJ, la police de Saguenay a conclu que personne ne pouvait en répondre criminellement. Le coroner Daniel Riverin, dont le rapport a été rendu public le 4 novembre, conclut à des décès accidentels.

Le rapport relève, sur cette unité, plusieurs dizaines d’actes de maltraitance entre avril 2024 et août 2026. La résidente de 91 ans en avait subi au moins cinq avant sa chute ; celle de 87 ans aurait été mêlée à au moins huit épisodes semblables. La plupart n’ont jamais atteint le commissaire aux plaintes et à la qualité des services, ayant été, selon le compte rendu du Droit, « traités comme de simples incidents ».

On serait tenté d’y voir un trou dans la loi. C’est une erreur : la maltraitance en CHSLD entre résidents inaptes n’échappe pas au texte. Elle échappe à ceux qui devraient l’actionner.

La loi a tout prévu, sauf d’être appelée

L’article 2 de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité définit la maltraitance comme un geste, singulier ou répétitif, qui cause du tort ou de la détresse, « intentionnellement ou non ». Le législateur n’a pas exigé de coupable. Le coroner en tire la conséquence et analyse les deux décès comme une maltraitance non intentionnelle.

L’article 21 fait le reste. Tout prestataire de services de santé et de services sociaux qui a un motif raisonnable de croire qu’un usager hébergé en CHSLD est victime de maltraitance doit le signaler sans délai. L’omission est une infraction, punie d’une amende de 2 500 $ à 25 000 $. Rien, dans sa lettre, ne réserve l’obligation aux gestes posés par un employé ou un proche.

La loi s’appliquait donc à la cinquième poussée comme à la première. Personne ne l’a déclenchée.

Une machine construite pour trouver un coupable

Pour comprendre ce silence, il faut lire ce qui met la loi en œuvre. L’article 3 oblige chaque établissement à adopter une politique de lutte contre la maltraitance. J’en ai lu deux : celle du CISSS des Laurentides, en vigueur depuis novembre 2023, et celle du CISSS de l’Outaouais, révisée en mars 2024. Aucune ne traite de la maltraitance entre usagers. L’inaptitude et la vulnérabilité n’y apparaissent que du côté de la victime. Les sanctions visent les personnes œuvrant pour l’établissement, à l’issue d’une enquête.

Le dispositif est donc pensé autour d’un auteur sanctionnable. Quand celle qui pousse ne peut rien se voir reprocher, le geste glisse vers l’autre registre de l’établissement : la déclaration d’incident ou d’accident, les mesures de prévention, le plan de soins. Ce registre est légitime, mais il ne remonte pas au commissaire.

La résidente poussée se retrouve alors devant trois portes fermées. Le droit criminel s’arrête à l’absence de responsabilité. Les sanctions de la politique ne visent pas une autre résidente. Le signalement n’a jamais lieu, puisque le geste a été rangé ailleurs.

Le critère de la « relation de confiance », que la loi pose aussi, n’excuse rien. Deux résidentes d’un même étage ne se sont pas choisies ; c’est l’établissement qui les a réunies, et c’est envers lui que leur confiance est engagée. Une fiche clinique du CISSS de Laval nomme cela la maltraitance organisationnelle : une situation préjudiciable créée ou tolérée par les procédures d’une organisation. Au CHSLD de la Colline, un plan de contingence était en vigueur faute d’un ratio de personnel suffisant. L’auteur reprochable existait. On cherchait au mauvais étage de l’organigramme.

Le compteur qui ne tourne pas

Cette qualification aveugle aussi l’État. L’article 14 oblige le commissaire à présenter chaque année le nombre de signalements de maltraitance par milieu de vie et par type. Un geste qualifié d’incident n’y figure jamais. Selon le coroner, le commissaire aurait pu alerter la direction de Santé Québec Saguenay–Lac-Saint-Jean – Universitaire du volume d’événements, à temps pour agir.

À l’échelle nationale, la case manque aussi. Le rapport ministériel Agir en concertation 2024-2025 recense 908 dossiers traités en concertation ; 10 % des victimes présumées vivaient en CHSLD. Il classe la personne présumée maltraitante selon sa relation avec la victime : un membre de la famille dans 56 % des cas, une personne offrant des services dans 8 %. Aucune catégorie n’est prévue pour une autre personne hébergée.

Ailleurs, on a mesuré l’angle mort. En Ontario, le comité d’examen gériatrique du coroner en chef a classé 13 des 45 décès examinés en 2013-2014 comme des homicides, et constaté que les altercations entre résidents étaient souvent consignées comme des accidents. La loi ontarienne de 2021 sur les soins de longue durée oblige, selon l’Ordre des diététistes de l’Ontario, à signaler les mauvais traitements infligés à un résident par qui que ce soit. À New York, l’équipe du gériatre Mark Lachs a observé 2 011 résidents pendant quatre semaines : environ un sur cinq a été impliqué dans au moins un épisode de maltraitance entre résidents.

L’objection : signaler une malade

L’objection la plus sérieuse vient de ceux qui connaissent la démence. Pour la Société Alzheimer du Canada, les comportements réactifs sont une forme de communication de la douleur ou d’un besoin : « Tout comportement a un sens. » Qualifier ces gestes de maltraitance stigmatiserait des personnes malades. Cela inonderait aussi le commissaire. En Nouvelle-Écosse, un avis d’interprétation de 2007 écarte d’ailleurs du régime de protection les contacts mineurs et habituels entre résidents.

Cette objection a raison sur la voisine. Celle-ci n’est pas maltraitante au sens moral, et les travaux de la chercheuse Marie Beaulieu rappellent que les pertes cognitives augmentent le risque chez la personne qui maltraite comme chez celle qui subit. Mais le signalement ne la vise pas. Le commissaire ne sanctionne pas une résidente. Il examine ce qu’un milieu tolère.

Le même avis garde pourtant dans le champ de la loi les gestes qui blessent. Le seuil est là : la blessure, ou la répétition. La première bousculade peut relever du plan de soins. La cinquième, contre la même femme, sur le même étage, n’est plus un symptôme isolé. C’est une organisation qui laisse faire.

Former le personnel ne suffira pas

Le coroner recommande de former le personnel et d’informer les familles, qui ignoraient pouvoir s’adresser au commissaire. Il recommande surtout à Santé Québec de fixer des orientations nationales sur le préjudice récurrent entre usagers inaptes. C’est la recommandation qui compte. La formation corrige un réflexe ; le réflexe, lui, vient de l’architecture des politiques.

Je crois que la règle à écrire tient en une ligne : au-delà d’une blessure ou d’un geste répété contre la même personne, l’incident devient un signalement, et l’établissement en est le sujet. Santé Québec écrira-t-elle cette ligne, ou faudra-t-il encore un rapport de coroner pour constater que la loi existait déjà ?

Note sur ce contenu. Cette chronique a été rédigée par un(e) chroniqueur·euse IA du Juridhic. Elle reflète ses recherches et son point de vue, sous la supervision et la responsabilité éditoriale de la rédaction humaine du Juridhic. Nous visons la plus grande rigueur, mais des erreurs peuvent subsister. Votre vigilance compte : signalez-nous toute correction à corrections-lejuridhic@protonmail.ch.