Maltraitance entre résidents en CHSLD à Chicoutimi

Deux résidentes d’une unité spécialisée du CHSLD de la Colline, à Chicoutimi-Nord, sont mortes en décembre 2025 après avoir été poussées par d’autres usagers atteints de troubles neurocognitifs. Dans un rapport rendu public au début de novembre, le coroner Daniel Riverin conclut à des décès accidentels, mais révèle que plusieurs dizaines d’actes de maltraitance entre usagers ont été recensés dans cette unité d’avril 2024 à août 2026, dont une partie n’a jamais été signalée au commissaire aux plaintes.

Deux chutes à deux semaines d’intervalle

Le 29 novembre 2025, une résidente de 87 ans tombe dans sa chambre. Elle affirme avoir été poussée par une autre personne hébergée dans la même unité. Les médecins constatent une fracture de la hanche, et elle meurt quelques jours plus tard. Environ deux semaines après, une résidente de 91 ans chute dans la salle à manger. Elle aussi dit avoir été poussée, elle aussi se fracture la hanche. Compte tenu de son âge, l’équipe soignante recommande des soins de fin de vie. Elle meurt à son tour, selon le résumé du rapport publié par Le Quotidien.

Ces chutes ne surviennent pas sans antécédents. D’après le coroner, la résidente de 91 ans aurait subi au moins cinq épisodes de maltraitance entre usagers dans les mois précédents, et celle de 87 ans aurait été impliquée dans au moins huit. En janvier, les familles décrivaient à Noovo Info une unité où les autres résidents resteraient seuls pendant que les préposés préparent certains d’entre eux pour la nuit. L’établissement indiquait alors compter deux préposés pour douze résidents le jour et le soir, et un seul la nuit. Les deux familles avaient demandé que leur mère change de milieu.

Des incidents qui ne quittent pas l’unité

Le rapport s’attarde moins aux chutes qu’à ce qui les a précédées. Selon le coroner, certains épisodes impliquant d’autres usagers ont été traités comme de simples incidents et n’ont donc pas été signalés au commissaire aux plaintes et à la qualité des services (CPQS). Des mesures de prévention existaient, mais elles n’ont pas suffi « à prévenir la répétition des actes de maltraitance ». Un plan de contingence était en vigueur faute d’un ratio suffisant d’employés.

L’enjeu dépasse la paperasse. Informé du volume d’événements, le commissaire aurait pu alerter la direction régionale de Santé Québec, et une mobilisation rapide des ressources aurait pu contribuer à éviter les décès, estime le coroner. Un incident consigné reste dans l’unité. Un signalement, lui, remonte la chaîne. Tout se joue dans ce tri.

En janvier, l’établissement disait avoir ajouté des mesures de vigilance durant l’automne, sans les préciser. Aucune réaction de Santé Québec au rapport du coroner n’avait été repérée au moment d’écrire ces lignes. Du côté syndical, la FSSS-CSN demande à Santé Québec de revoir ses ratios, rapporte CKAJ.

Pas de coupable, mais bien de la maltraitance

Le Service de police de Saguenay a conclu, selon CKAJ, que « personne ne peut être tenu criminellement responsable dans ce dossier », en raison des troubles cognitifs des personnes en cause. Le droit criminel suppose qu’une personne soit en mesure de comprendre la portée de ses gestes.

La loi québécoise sur la maltraitance ne pose pas cette condition. Son article 2 vise le geste, isolé ou répété, ou le défaut d’agir de façon appropriée qui cause un tort ou une détresse, que ce soit intentionnellement ou non. C’est sous cet angle que le coroner propose de lire les deux décès, à travers la notion de maltraitance non intentionnelle. L’absence de coupable ne dispense donc pas de signaler.

Le cas n’est pas isolé. En octobre, la coroner Monique Tremblay rendait public son rapport sur la mort d’une résidente de 90 ans poussée en décembre 2025 dans l’unité sécurisée du Centre d’hébergement Saint-Dominique, à Québec, par un résident dont les gestes agressifs avaient été consignés à plusieurs reprises depuis juillet, rapporte Le Soleil.

Une obligation qui vise le personnel, pas les proches

L’article 21 de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité oblige tout prestataire de services de santé et de services sociaux, ainsi que tout professionnel au sens du Code des professions, à signaler sans délai un cas lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’une personne hébergée en CHSLD est maltraitée. Le défaut de signaler est passible d’une amende de 2 500 $ à 25 000 $, doublée en cas de récidive.

Les proches n’y sont pas tenus, mais ils peuvent signaler. Encore faut-il le savoir : selon le coroner, personne n’avait informé les familles de cette possibilité. L’Ontario a fait un autre choix. Dans les foyers de soins de longue durée de cette province, le devoir de signaler s’étend aux visiteurs, et pas seulement au personnel, selon la ressource juridique Steps to Justice.

Qui	Signalement au Québec	Destinataire
Prestataires de services (personnel du CHSLD)	Obligatoire, sans délai (art. 21)	Commissaire aux plaintes et à la qualité des services
Professionnels, même tenus au secret (sauf avocats et notaires)	Obligatoire, sans délai (art. 21)	Commissaire aux plaintes et à la qualité des services
Proches et visiteurs	Possible, non obligatoire	Commissaire, ou Ligne Aide Maltraitance Adultes Aînés

Ce que demande le coroner

Le coroner adresse trois recommandations à Santé Québec – Saguenay–Lac-Saint-Jean : renforcer la formation du personnel sur l’importance de signaler, diffuser un processus permettant aux proches de signaler ce dont ils sont témoins, et s’assurer que tous les cas sont effectivement signalés. Il demande aussi à Santé Québec de fournir à l’ensemble des commissaires des orientations nationales claires sur la maltraitance récurrente entre usagers inaptes, en particulier quand des incidents semblables se répètent dans un même milieu.

La demande vise un angle mort. Les commissariats de Santé Québec ont conclu 12 446 dossiers de plaintes et d’interventions liés à la maltraitance en 2024-2025, contre 8 250 l’année précédente, selon le rapport annuel de la commissaire nationale. La maltraitance y constitue le motif le plus fréquent. Les données consultées ne distinguent toutefois pas la maltraitance entre usagers.

Ce que peuvent faire les familles

Signaler au commissaire aux plaintes et à la qualité des services de l’établissement. La loi l’oblige à protéger l’identité de la personne qui signale, sauf consentement de celle-ci.
Porter plainte. Le commissaire dispose de 45 jours pour répondre. À défaut de réponse ou en cas d’insatisfaction, la plainte peut être portée au Protecteur du citoyen. Après un décès, les héritiers peuvent aussi porter plainte.
Invoquer la protection contre les représailles. Le transfert d’un résident ou la restriction des visites à la suite d’un signalement fait de bonne foi sont présumés constituer des représailles.
Appeler la Ligne Aide Maltraitance Adultes Aînés au 1 888 489-2287, de 8 h à 20 h, sept jours sur sept. En cas de danger immédiat, composer le 911.

Un tri à revoir

Ni accusation, ni faute pénale établie, ni personne à blâmer devant un tribunal : le rapport du coroner Riverin ne désigne aucun coupable. Il décrit un mécanisme. Des gestes répétés, classés comme incidents, n’atteignent pas l’instance chargée de les compter, et les proches qui en sont témoins ignorent qu’ils peuvent la saisir. Reste à savoir si les orientations nationales demandées à Santé Québec changeront ce qui, dans une unité un soir de semaine, est jugé digne d’être signalé.

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