Enquête publique du coroner : dernier examen des soins

Salle 5.02B du palais de justice de Québec, du 27 avril au 4 mai 2026. Une psychoéducatrice et des policiers de Lévis se succèdent à la barre pour raconter les dernières heures de Maëlyne Lugez, 13 ans, sortie de son école secondaire à midi le 6 novembre 2024 et morte dans la nuit suivante. Le rapport du coroner Luc Malouin, signé le 3 septembre et déposé le 14 septembre 2026, tient en une trentaine de pages. Il conclut à une noyade accidentelle, reproche à la police de Lévis d’avoir suspendu trop tôt ses recherches terrestres et formule deux recommandations, toutes deux adressées à des corps policiers.

Ce n’est pourtant pas la partie policière du rapport qui m’a retenue. Ce sont les pages 5 et 6. On y apprend que l’adolescente avait été hospitalisée en pédopsychiatrie à la fin d’octobre 2024, qu’elle avait obtenu son congé le 1^er novembre avec un plan de sortie, suivi par la psychoéducatrice, évaluation de la médication, prise en charge par le CLSC, qu’un intervenant d’Info-Social 811 avait jugé le risque suicidaire faible le soir du 5 novembre et que l’école l’avait rencontrée le lendemain matin, avant de l’autoriser à sortir dîner. Le coroner écrit avoir lu tous les dossiers cliniques et estime, à son humble avis, qu’« il ne semble pas y avoir de problème de prise en charge ni de suivi ». Cinq jours de trajectoire de soins, relus par une personne indépendante, dans une salle ouverte au public. Sans ce décès, personne ne les aurait relus.

Ce que la loi permet, et ce qu’elle interdit

La Loi sur les coroners confie au coroner la recherche de l’identité, de la date, des causes probables et des circonstances d’un décès, et lui permet de recommander ce qui protégerait mieux la vie humaine. L’article 4 lui interdit de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle de quiconque. L’enquête publique, elle, n’est ordonnée que par le coroner en chef, s’il croit à son utilité, ou par le ministre de la Sécurité publique. Parmi les critères de l’article 105 figure la nécessité d’entendre des témoins « pour informer le public sur les causes probables ou les circonstances du décès ». Et l’article 140 pose le principe : l’enquête est publique.

C’est un mécanisme rare. En 2024, les coroners ont été avisés de 10 010 décès et ont ouvert 7 230 investigations, un sommet en plus de trente ans, selon le rapport annuel 2024-2025 du Bureau du coroner. Quatre enquêtes publiques ont été ordonnées la même année. Le dossier Lugez montre ce que change le passage de l’investigation à l’enquête : la première coroner saisie du décès, Sophie Régnière, avait conclu à une noyade accidentelle sans avoir vu le message que l’adolescente avait envoyé à une amie le matin même, absent du rapport policier initial. Il a fallu des audiences publiques et des témoins assermentés pour que cette pièce entre au dossier. Le huis clos n’avait pas suffi.

Les autres guichets

On m’objectera que le réseau de la santé a son propre régime d’examen. La Commissaire nationale aux plaintes et à la qualité des services rapporte, pour 2024-2025, 68 194 dossiers d’insatisfaction conclus, dont 20 009 plaintes examinées par les commissaires et 3 586 plaintes médicales confiées aux médecins examinateurs. Le délai légal de 45 jours n’est respecté que dans 65,5 % des plaintes médicales. Environ 5 % des plaintes, soit 1 036 dossiers, sont montées au Protecteur du citoyen. Le même rapport reconnaît que le mécanisme reste méconnu du public. Et il n’indemnise personne : ce n’est pas sa fonction.

Surtout, ce régime travaille à huis clos et sur les vivants. Le Protecteur du citoyen publie bien des rapports d’enquête, comme celui d’octobre 2025 sur quatre unités de l’Hôpital de Hull, mais il examine un service, une aile, une organisation : pas la chaîne complète des décisions prises autour d’une personne précise, témoins à la barre. Le recours civil, lui, exige des années, des expertises et des moyens que les familles endeuillées n’ont pas toujours. Il ne reste qu’un lieu où l’école, la ligne 811, l’hôpital et la police répondent sous serment, dans la même salle, de ce qui est arrivé à un seul enfant : la salle 5.02B.

De Herron à Saint-Jérôme

En mai 2022, la coroner Géhane Kamel a déposé son rapport sur 53 décès survenus dans sept CHSLD pendant la première vague de COVID-19, avec 23 recommandations, et a écrit que les autorités « ont échappé cette portion de préparation portant sur les CHSLD ». Les partis d’opposition réclamaient une enquête publique indépendante sur la gestion de la pandémie ; le gouvernement a refusé, invoquant les travaux en cours de la Commissaire à la santé, de la Vérificatrice générale et de la Protectrice du citoyen. L’enquête du coroner, limitée à 53 décès sur plus de 5 000, est devenue par défaut la seule audience publique sur ces décès.

En janvier 2024, Normand Meunier, tétraplégique, a passé cinq jours sur une civière à l’urgence de l’hôpital de Saint-Jérôme sans matelas adapté à sa condition, avant d’y développer la plaie de lit qui a précédé sa mort. Le coroner en chef a ordonné une enquête publique ; le rapport du coroner Dave Kimpton, déposé le 25 novembre 2025, décrit des défaillances qui ne se limitent pas à un hôpital. Le lendemain, l’organisme Moelle épinière et motricité Québec annonçait une action collective. Une adolescente, des aînés hébergés, un homme lourdement handicapé : chaque fois, la mort d’abord, l’examen public ensuite.

L’objection : un guichet qui n’a pas de clé

L’objection la plus sérieuse vient du texte même de la loi. L’enquête du coroner n’est pas un recours. Elle ne désigne aucun responsable, ne répare rien, et ses recommandations n’obligent qu’à une réponse : l’article 98 impose aux destinataires de confirmer qu’ils en ont pris connaissance et d’indiquer les mesures qu’ils entendent prendre. Le Bureau rapporte un taux de réponse de 100 % et de 93 % de réponses favorables en 2024 ; une réponse favorable n’est pas une mesure appliquée. L’Ontario, où les recommandations ne lient pas davantage, prévoit au moins des enquêtes obligatoires, notamment pour les décès en détention ou sous contention en établissement psychiatrique, et un droit pour les familles d’en demander une. Le Québec, lui, laisse tout à la discrétion du coroner en chef : quatre enquêtes par année pour 7 230 investigations.

Cette objection ne renverse pas la thèse ; elle l’aggrave. Le seul examen public de la trajectoire de soins d’un patient vulnérable est aussi le moins accessible de tous, et il n’est déclenché que par la mort. Dans le dossier Lugez, la relecture des soins occupe un paragraphe, précédé d’une formule de prudence, dans un rapport consacré aux recherches policières. C’est peu. C’est pourtant plus que ce qu’aucun autre mécanisme n’aurait produit en public.

Ouvrir le dossier avant

Je ne crois pas que le coroner doive devenir l’inspecteur général des soins au Québec ; la loi le lui interdit, et il n’en a ni le mandat ni les moyens. Je crois qu’il faut cesser de faire semblant que le régime des plaintes remplit cette fonction. Un examen indépendant et public de la trajectoire de soins d’une personne vulnérable devrait pouvoir exister avant le décès, à la demande de la famille, avec obligation de motiver un refus ; l’Ontario, au moins, permet aux proches de demander une enquête. Tant que ce ne sera pas le cas, la salle 5.02B restera ce qu’elle a été ce printemps : l’endroit où une famille apprend, par des témoins assermentés, ce que contenait le dossier de son enfant.

Combien de dossiers cliniques attendent, dans les classeurs du réseau, qu’un décès les rende publics ?

Besoin d’aide ? La ligne 1 866 APPELLE (1 866 277-3553), le texto au 535353 et le clavardage de suicide.ca sont accessibles gratuitement, en tout temps, partout au Québec.

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