La coroner Me Stéphanie Gamache a rendu public le 16 septembre 2026 son rapport d’investigation sur la mort d’un homme de 26 ans de Lac-Simon, survenue à l’Hôpital de Val-d’Or le 29 décembre 2022. Deux jours plus tôt, l’homme avait quitté la même urgence après une consultation médicale de cinq minutes, sans qu’une garde préventive soit envisagée. Le rapport recommande de former les urgentistes aux nouvelles dispositions de la Loi P-38 — des dispositions qui ne sont pas encore au texte de loi.
Une heure à l’urgence
La chronologie que reconstitue le rapport est précise, et c’est elle qui porte l’essentiel du propos.
| 27 décembre 2022 | Étape |
| 16 h 51 | Appel au 911 signalant une détresse suicidaire |
| 16 h 58 | Arrivée des policiers au domicile |
| 17 h 8 | Transport au poste de police ; un intervenant social demande une évaluation psychiatrique à l’hôpital |
| 18 h 40 | Arrivée à l’Hôpital de Val-d’Or |
| 18 h 47 | Triage |
| 19 h 35 | Consultation médicale |
| 19 h 40 | Congé |
Une heure à l’urgence, dont cinq minutes devant le médecin. L’homme vivait depuis l’adolescence avec une insuffisance rénale chronique terminale exigeant trois dialyses par semaine ; il avait cessé ses traitements depuis plusieurs jours. Le rapport fait aussi état d’un trouble de santé mentale et d’une dépendance. Aucune consultation en psychiatrie n’est documentée. Un formulaire, ni signé ni daté, porte la mention « inapte? » — avec le point d’interrogation. Le médecin note que la personne semble « réfractaire à comprendre que l’arrêt des traitements pourrait le mener au décès ».
L’homme est mort moins de quarante-huit heures plus tard, à 4 h 26 le 29 décembre, probablement d’une arythmie maligne consécutive à une hyperkaliémie et à une insuffisance rénale décompensée. La coroner conclut à un décès de nature naturelle.
Ce que l’article 7 permettait ce soir-là
Le cadre applicable le 27 décembre 2022 est celui que porte encore aujourd’hui le texte consolidé. L’article 7 de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui autorise le médecin — et, depuis, l’infirmière praticienne spécialisée — à mettre une personne sous garde préventive pendant au plus soixante-douze heures, sans consentement, sans autorisation du tribunal et sans examen psychiatrique, s’il est d’avis que son état mental présente « un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui ».
Deux mots verrouillent la porte : grave et immédiat. Un patient dialysé qui interrompt ses traitements ne meurt pas dans l’heure ; il meurt dans les jours. Le risque est mortel, il n’est pas immédiat au sens usuel du terme. C’est précisément la zone que la coroner interroge : une garde préventive aurait permis de stabiliser l’état de la personne et de mobiliser une équipe, alors que le congé a mis fin à toute prise en charge.
Ce que la loi 23 change — et quand
La Loi visant principalement à mieux accompagner les personnes dont l’état mental pourrait représenter un risque pour leur propre sécurité ou celle d’autrui, présentée le 24 mars 2026 par la ministre Sonia Bélanger, a été adoptée et sanctionnée le 12 juin 2026. Elle porte le numéro de chapitre 19 des lois de 2026. Selon le rapport de la coroner, elle élargit le critère de dangerosité au danger dont le risque est raisonnablement prévisible et porte la garde préventive à cinq jours. Sous ce régime, écrit-elle en substance, il est improbable que l’homme eût obtenu son congé.
Reste une difficulté que le rapport ne relève pas. La loi entre en vigueur à la date ou aux dates fixées par le gouvernement, sauf exceptions. Or, au 19 septembre 2026, le texte consolidé de l’article 7 sur Légis Québec — mis à jour au 10 juin 2026, soit deux jours avant la sanction — porte toujours soixante-douze heures et le critère de 1997. Aucun décret d’entrée en vigueur n’a été repéré. L’urgentiste de Val-d’Or qui recevrait ce soir le même patient travaillerait donc, selon toute apparence, avec le cadre de 2022.
La réforme n’a pas fait l’unanimité. Dans son mémoire déposé le 2 juin 2026, le Barreau du Québec, tout en appuyant la modernisation d’un régime inchangé depuis 1997, s’est dit préoccupé par « l’ampleur de l’élargissement du critère » et a insisté pour que la réforme ne se fasse pas au détriment des libertés fondamentales, rappelant qu’une loi ne remplace pas l’investissement dans les services de première ligne. La Ligue des droits et libertés et l’Ordre des travailleurs sociaux ont également déposé des positions ; des regroupements de proches, dont CAP santé mentale, ont au contraire accueilli la réforme favorablement.
Quatre recommandations, une cinquième en creux
Les quatre recommandations s’adressent à Santé Québec Abitibi-Témiscamingue. Elles visent l’établissement de canaux de communication efficaces avec le Centre de santé de Lac-Simon ; la révision de la qualité de la prise en charge du 27 décembre 2022 dans une approche de sécurisation culturelle ; l’achèvement et la consolidation du système d’alertes informatisées pour le repérage des clientèles ; et la formation des médecins de garde à l’urgence, en collaboration avec le Collège des médecins du Québec, sur les nouvelles dispositions de la Loi P-38.
La deuxième n’est pas une simple recommandation de bonne pratique. Depuis l’adoption du projet de loi 32 le 5 décembre 2024, la Loi instaurant l’approche de sécurisation culturelle au sein du réseau de la santé et des services sociaux impose à Santé Québec et aux établissements d’élaborer des mesures de sécurisation culturelle avec les partenaires autochtones. La coroner ne fait donc pas que suggérer : elle rappelle une obligation déjà inscrite dans la loi.
Ce dossier n’est pas isolé. Le même hôpital fait l’objet d’autres rapports de la même coroner sur des décès survenus dans des circonstances de vulnérabilité, et d’une enquête publique en cours. Une quatrième recommandation implicite s’en dégage, qu’aucun rapport ne peut formuler : un critère juridique plus large ne vaudra que ce que vaudront les cinq minutes pendant lesquelles il sera appliqué.
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Références
- Gamache, S., coroner. (2026, 2 septembre). Rapport d’investigation, dossier 2023-00973. Bureau du coroner du Québec. coroner.gouv.qc.ca
- Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui, RLRQ c. P-38.001, art. 7. Légis Québec
- Assemblée nationale du Québec. (2026). Projet de loi n° 23, Loi visant principalement à mieux accompagner les personnes dont l’état mental pourrait représenter un risque pour leur propre sécurité ou celle d’autrui. assnat.qc.ca
- Barreau du Québec. (2026, 2 juin). Dépôt de son mémoire sur le projet de loi 23 : un juste équilibre entre modernisation et protection des droits fondamentaux. barreau.qc.ca
- Gouvernement du Québec. (2024, 5 décembre). Adoption de la Loi instaurant l’approche de sécurisation culturelle au sein du réseau de la santé et des services sociaux. newswire.ca
- CAP santé mentale. (2026). Projet de loi n° 23 : une réforme attendue et accueillie favorablement par les acteurs du terrain. capsantementale.ca
- Radio-Canada. (2026, septembre). Un autre décès soulève des questions sur l’urgence de Val-d’Or. ici.radio-canada.ca
